心理咨询案例

疾病分类： 强迫性神经症
常见问题分类： 婚姻家庭问题，自我成长问题
治疗方法分类： 精神分析疗法（短期精神分析治疗）

姓名： 刘某     性别： 男      年龄： ３９
教育程度： 中专     社会经济地位： 家境较差     婚姻状况： 已婚 
外在表现： 脑子里出现骂人字眼，控制不住地想骂人，反复出现计数或默读一年。

表现出的问题：
   患者近一年无明显原因地出现骂人字眼，如"坏东西"，"丧门星"，"他妈的"。自己内心十分厌恶，却又无法控制。慢慢地，出现一种冲动，见人就想骂，特别是见到异性，骂人的欲望就更加强烈。患者明明知道这些人与他非亲非故，以前也并无大的过结，根本找不到骂人的理由，可就是控制不住地出现想骂人的冲动，为此焦虑不安，害怕丧失控制能力，担心自己会伤风败俗。为了对抗这些强迫观念和冲动，患者想尽办法，比如数数，背课文，背古诗，默读乘法口诀。此后不久，病人常反复计数或默读一些口诀，竟成了习惯，难于摆脱，内心十分痛苦。
既往生活史与当前生活情景。

    病人幼年时丧父，母亲对其从小过分约束，病人对母亲有较强的依赖性，母亲患心脏病去世时病人不在身边，对此十分内疚。

    患者为一工厂工人，生活条件，住房条件均较差。近来因为居住在农村的岳父岳母年迈多病，妻子一直打算把他们接到城里来一起生活。因住房面积小，因此对此计划十分不满，但又难以表示反对，内心十分矛盾。

心理社会发展历史
    1）促使因素：妻子想把岳父岳母接来同住；
    2）先前因素：幼年丧父，母亲管教严厉，性格怯懦，依赖性强；
    3）附加因素：母亲患心脏病去世时不在身边，对此十分内疚；
    4）强化因素：夫妻感情不好，沟通少，有苦难言，过分压抑；
    5）社会文化因素：生活水平低，社会地位不高，处于怯懦，低下之地位。

既往健康状况与治疗史
    无异常疾病史

专家分析、评估与治疗过程
1、诊断：
    根据患者的表现，具有强迫观念，及强迫意向的症状，自己感到痛苦，严重影响生活质量，病程达一年之久，无明确的躯体疾病，符合中国精神疾病诊断标准"强迫症"的症状标准、严重程度标准、病程标准和排除标准，可以明确诊断为强迫症。

2、 症状分析，确定问题焦点：
    病人的主要表现为强迫症状。透过这个症状，需要分析其内部机制。经过与病人的进一步接触和分析，可以及早找到患者的主要问题（焦点问题）为"对岳父母来家计划的反应引起的冲突"。    病人家里条件差，接待岳父母有一定困难，会影响家庭生活质量，这是客观现实。

    患者本来就认为自己是个不孝顺的人，如果对此计划明确表示反对，反对接岳父母来家中时，则会产生自责。另一方面，如果反对妻子的计划，则会伤害夫妻感情，甚至可能失去妻子和孩子。病人既怕岳父母搬来住，又无能力表达自己的愿望。由于过强的超我（自责）及对妻子的依赖，使病人无法表达自己的不满，以致将这种对妻子的不满情绪转移到其他对象上（置换），无法解决的心理冲突转变为"骂人"的强迫观念。治疗前病人并没有意识到自己的内心矛盾同强迫症状之间的联系，治疗者应通过分析、解释，帮助病人认识症状形成的原因及过程。  

3、焦点问题的处理：
    在确定焦点之后，接下来是对焦点问题进行处理，即尽早地认清隐藏在症状背后的冲突，用通俗的语言作出使病人能够理解和接受的精神动力学性解释：弄清来龙去脉，解释症状或障碍是如何产生和发展的，也包括对治疗中出现的移情和阻力现象进行解释。

    通过引导患者叙述有关生活情境，对一系列事实的解释，患者逐渐意识到其强迫症状的背后，有这一冲突形式的存在。通过理解、解释（分析）及启发，而不是指导，帮助病人认识自己，使病人意识到自己个性上的依赖性，早年对母亲的依赖，现在对旗子的依赖，惟恐失去他们而不敢坦率地表达自己的意见和观点。认识到由于母亲患心脏病去世时病人不在身边，一直受到良心的谴责，有着强大的超我的力量的限制，形成压抑性性格。

    同时引导患者认识到前述冲突的处理方式的幼稚性，将这一冲突进行讨论和现实分析，患者学会理解自己的症状，客观地面对现实，和妻子讨论这一问题的妥善解决办法，如何兼顾目前的现实压力和对多病的岳父母的关照，而不是回避这一冲突，压抑到意识深处。一旦认清这一较为幼稚的情感及行为模式，病人即能转变态度，以比较现实的、成熟的态度和行为去面对生活，解决冲突。强迫性症状逐渐也就得到缓解。

专家点评或综述
    关于短期分析性治疗，有以下几点需要把握。

1、确定焦点问题   
    治疗中医生应采取相对主动的方式，对主要问题或焦点在最初接触时内就要确定下来，或者说在短时间内就要识别出对病人影响、干扰最大的心理冲突。    

    确定焦点之前要详细了解病史，包括个人成长环境和过程、对病人影响较大的生活事件、过去处理问题的一贯方式、目前的处境及治疗动机等。

2、焦点问题的分析与处理
    对于症状的解释不可过于生硬，有时要采取迂回的方式，为时过早或使病人难以接受的解释其结果会适得其反。还需注意，解释不可过多，应慎重地提醒病人所忽略的、没有意识到的问题，将表面上似乎没有联系的现象综合归纳起来。

    短期或焦点治疗不太强凋对早年经历的追溯，而比较重视现实问题对疾病的影响。治疗者应通过解释、启发，帮助病人认识那些尚未解决的心理冲突对症状的影响，弄清目前困境的根源，启发患者自我探索、认识自己、改变自己，最终消除症状并取得较为持久的疗效。  

    幼年的不利因素造成了病人较强的依赖性及较强的超我，这是神经症的一种潜在根源，它使病人解决现实冲突的能力下降，以致在较严重的心理冲突面前束手无策，最后通过"病态防御"形成了强迫症状。按照精神分析的观点，病人对症状的焦虑是表面上的，神经症性焦虑的根源来自内部的压力或冲突。禁止往往来自内部，而不是外部，过分的自责可加重心理负担。   

    心理治疗中医生除了解释症状外，还要启发病人进行自我探索，促使他客观地面对现实、采取新的、建设性的或更恰当的行为态度去处理生活中遇到的问题。通过加强自我、放松超我、转变态度（时间不会太短），可消除症状并取得较为持久的疗效。  
 
3、终止治疗
    在短期焦点治疗中，及时地终止治疗也很重要。并非所有病人在经历了一段时间的治疗之后都能够顺利地结束，病人也许会提出新的问题、或又出现症状的反复。可逐渐延长会谈的间歇期，鼓励患者将兴趣转向生活的其它方面，增加与社会的接触，增强独立性。 在终止治疗时，治疗者应表示出对病人的信任，以鼓舞、激励病人，使其增强自信，巩固疗效。

4、适用范围   
    短期治疗比较适合于病情较轻、引起症状的冲突距现实生活不很遥远、以及社会功能相对完好的患者。  
 
    同其它心理治疗一样，是否能取得理想的疗效还取决于治疗者和患者自身的条件。在治疗者方面，除了经验与技术外，良好的医患关系及治疗者的人格条件也很重要。